患者信息：

用藥信息：

過程描述：

備注：

1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯 合使用的其他藥品。

2.患者信息中至少要填一項。

3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。